濮阳市城乡居民基本医疗保险

第一章　总则 

第一条　为建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，进一步健全全民医保体系，保障我市城乡居民基本医疗需求，根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》(豫政办〔2016〕194号)、《河南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于完善医疗救助制度全面开展困难群众重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（豫政办[2015]154号）和《濮阳市人民政府办公室关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(濮政办〔2016〕100号)规定，结合我市实际，制定本办法。  

第二条　建立城乡居民医保制度的原则： 

 （一）筹资标准和保障水平与我市经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应； 

（二）个人缴费和政府补贴相结合；

（三）基金以收定支、收支平衡、略有结余； 

 （四）各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。 

第三条  市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作，财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理，卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作，公安部门负责参保人员户籍认定，民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责，协助做好城乡居民医保工作。 

 市、县两级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。 

第四条  按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则，城乡居民医保实行市级统筹。 

统一标准即在全市范围内统一筹资政策、待遇水平，执行全省统一的经办规程，使用全省统一的信息系统。 

分县运行即以市本级（含市辖区、中原油田，下同）、县为单位分别负责城乡居民医保相关工作。 

风险调剂即建立市级风险调剂金制度。风险调剂金从市本级、各县城乡居民医保基金中提取，规模保持在当年住院统筹基金总额的10%，用于市本级、各县之间的基金风险调剂。逐步探索建立基金统收统支的市级统筹模式。 

第二章　覆盖范围 

第五条　统一覆盖范围。在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。包括下列人员： 

（一）具有我市户籍的农村居民； 

（二）具有我市户籍的城镇非从业居民； 

（三）各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生（以下统称“大中专学生”）；

    （四）国家、省和我市规定的其他人员。 

第六条   城乡居民实现稳定就业的，应随用人单位参加职工基本医疗保险，其连续参加我市城乡居民医保的缴费年限（含原参加我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的缴费年限，不含本人18周岁以前的缴费年限）每满3年折算1年的职工基本医疗保险实际缴费年限。 

第七条　参加城乡居民医保的人员，不得同时参加职工基本医疗保险。 

第三章　资金筹集 

第八条　统一筹资政策。城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。 

    根据省人力资源社会保障部门、财政部门每年公布的全省城乡居民医保最低个人缴费标准和财政补贴标准，由市人力资源社会保障部门、财政部门结合实际，确定我市个人缴费标准和财政补贴标准。 

    第九条  鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。 

第十条　城乡居民以家庭（不包括家庭成员中的大中专学生）为单位参保缴费，大中专学生以学校为单位参保缴费。 

第十一条  实行城乡居民参保工作目标责任制。各县（区）人民政府应当完善工作措施，做好本辖区内城乡居民的宣传动员、参保组织等工作。 

各乡镇人民政府（街道办事处）、村（居）委会具体负责本辖区内城乡居民的资格审核、参保登记、费用收缴等工作。 

各大中专院校具体负责本校学生的参保组织、费用收缴等工作。 

    第十二条  最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上（含60周岁）的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由参保地县级政府给予补贴（其中的大中专学生按照学校隶属关系由同级政府给予补贴）。具体办法如下：

（一）特困供养人员所需个人缴费部分全额补贴。在每年10月1日前,县级民政部门将实有特困供养人员名单提供给同级财政部门和医保经办机构,财政部门按照民政部门提供的特困供养人员名单及补贴金额,直接拨付到医保经办机构设立的城乡居民医保基金收入户。 

（二）最低生活保障对象所需个人缴费部分，按每人每年不低于30元的标准补贴，具体标准由各县（区）人民政府确定，其余部分由其个人缴付。在每年10月1日前,县级民政部门按照最低生活保障资金社会化发放程序,将补贴参保资金拨付到最低生活保障对象个人账户。在每年12月31日前,医保经办机构全额收取最低生活保障对象参保个人负担费用。 

（三）各县（区）人民政府要积极筹措医疗救助资金，逐步将丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上（含60周岁）的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等纳入补贴范围。 

（四）具备两项或两项以上补贴条件的参保居民，按照就高不就低的原则享受补贴，不得重复享受。随着经济发展,可适时调整补贴金额。 

       第十三条　 城乡居民医保费每年缴纳一次，缴费时间为每年的9月1日至12月20日，缴费次年1月1日起享受城乡居民医保待遇。城乡居民应按时足额缴纳医保费。 

新生儿出生当年不缴纳城乡居民医保费，每年的9月1日至12月20日由其法定监护人按规定办理参保登记并足额缴纳出生次年的医保费。9至12月出生的新生儿，应于出生次年3月31日前按规定办理参保缴费手续，出生次年1月1日起享受城乡居民医保待遇。 

 第十四条　城乡居民医保的保险年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。 

 第十五条   参保居民在市内各县区之间户口迁移的，按规定办理医保关系转移手续后，在转入地缴纳次年的城乡居民医保费，原缴费年限连续计算，同时享受转出地城乡居民医保待遇至当年底为止。 

     参保居民户口迁移出我市、市外转学或退学的，按规定办理医保关系转移或退保手续。已进入城乡居民医保待遇享受期的，个人所缴纳的医保费不再退还，可继续享受参保地城乡居民医保待遇至当年底为止，但不得重复享受转入地基本医疗保险待遇。 

 第十六条   参保居民转为参加职工基本医疗保险的，按规定办理医保关系转移手续。已进入城乡居民医保待遇享受期的，个人所缴纳的医保费不再退还，享受职工基本医疗保险待遇前，可以继续享受转出地城乡居民医保待遇，最长不超过当年底且不可重复享受。 

第十七条   参保居民在港澳台或出国定居、参军或死亡的，按规定停止享受城乡居民医保待遇。已进入城乡居民医保待遇享受期的，个人所缴纳的医保费不再退还。    

第四章  保障待遇 

第十八条　 统一医保待遇。城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇，下同）。 

第十九条  普通门诊医疗待遇。以家庭为单位参保缴费的城乡居民实行家庭账户，逐步过渡到门诊统筹。家庭账户年计入额度为个人缴费标准的50%，主要用于支付参保居民个人及其参保家庭成员在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室等基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，门诊慢性病和住院医疗费用的个人负担部分也可由家庭账户支付。家庭账户余额可以结转和继承。 

以学校为单位参保缴费的大中专学生实行门诊统筹。门诊统筹基金按照个人缴费标准的50%建立，主要用于支付参保学生在本校门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用。门诊统筹不设起付标准，报销比例60%左右，年度内累计报销额度控制在人均缴费额2倍左右。门诊统筹基金由医保经办机构从城乡居民医保基金中拨付给学校包干使用，由学校按照基金管理有关规定独立核算，专款专用;当年如有结余,可结转下年继续使用。各大中专院校负责制定本校学生门诊就医、报销具体管理办法，经人力资源社会保障部门、学校主管部门备案后实施。 

      第二十条  门诊慢性病医疗待遇。参照我市原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策，选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准，报销比例为65%，实行定点治疗、限额管理。具体办法由市人力资源社会保障部门制定。 

      第二十一条  重特大疾病医疗待遇。重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种（或治疗项目）。要将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的病种（或治疗项目）纳入重特大疾病医疗保障范围，实现病种统一、待遇统一、流程统一。要根据基金承受能力和疾病谱的变化，逐步增加保障病种。具体办法按照省人力资源社会保障部门统一规定执行。 

第二十二条  住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。 

2017年度参保居民住院起付标准和报销比例如下： 

参保居民在市级及其以下中医医院住院治疗，起付线在规定的同级医院起付线基础上降低100元。14周岁及其以下参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级及其以上医院第二次及以后住院，起付标准减半。 

2017年度住院统筹基金最高支付限额为15万元。 

随着经济社会发展和筹资水平、城乡居民人均可支配收入变化，根据基金收支状况和医疗消费水平，市人力资源社会保障部门可会同有关部门适时调整市级及其以下医疗机构的起付标准和报销比例。 

      第二十三条　生育医疗待遇。参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩600元，剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。病理性产科住院分娩医疗费用按城乡居民医保住院待遇的有关规定执行。 

      第二十四条　 新生儿医疗待遇。新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加我市城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是城乡居民医保参保人员的，按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。 

     第二十五条　参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用,经城乡居民医保基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分,由城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。具体办法按照全省统一规定执行。 

第五章  保障范围 

第二十六条　统一医保目录。城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准（以下简称“三个目录”）。 

    参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用，由城乡居民医保基金按规定支付。 

第二十七条  下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围： 

（一）应当从工伤保险基金中支付的； 

（二）应当由第三人负担的； 

（三）应当由公共卫生负担的； 

（四）在境外就医的。 

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。 

第六章  医疗服务管理 

第二十八条　统一定点管理。城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理。市人力资源社会保障部门要明确定点医疗机构评估规则和管理办法，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。各级医保经办机构负责与符合条件的医疗机构签订定点服务协议，明确双方的责任、权利和义务。 

第二十九条　全面开展异地就医即时结算。异地就医即时结算定点医疗机构由省级医保经办机构统一确定，实行分级管理。 

实行异地就医即时结算周转金制度。各级医保经办机构按规定上解周转金（即时结算预付资金）。 

第三十条　参保居民因病到定点医疗机构就医，经诊断确需住院治疗的，应按规定到定点医疗机构医保管理部门办理相关手续，按规定享受医保待遇；作为过渡性措施，未按规定办理相关手续的，按相应定点医疗机构级别报销比例降低20个百分点。 

参保居民因病在非定点医疗机构住院的，城乡居民医保基金不予支付（急诊除外）。 

第三十一条  参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的，定点医疗机构先行垫付，再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的，医疗费用由本人先行垫付，出院后到参保地医保经办机构按规定报销。 

建立定点医疗机构服务质量保证金制度。医保经办机构与定点医疗机构结算应支付的医疗费用时，预留5%的额度作为服务质量保证金。服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。具体办法由市人力资源社会保障部门制定。 

第三十二条　积极推进付费方式改革。要按照国家、省和我市规定，结合医保基金预算管理，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。各级医保经办机构要在定点服务协议中明确付费方式，按规定结算医疗费用。具体办法由市人力资源社会保障部门会同有关部门制定。 

第三十三条　积极推进分级诊疗制度建设。参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医，需转诊转院到参保地外市级以上（含市级）医疗机构的，应办理转诊转院手续，按规定享受医保待遇；作为过渡性措施，未按规定办理转诊转院手续（急诊除外）的，按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。具体转诊转院管理办法按照省人力资源社会保障部门有关规定执行。 

推进城乡居民健康签约服务，将签约对象常见病、多发病和慢性病纳入医保门诊统筹管理，将签约服务费按规定纳入门诊统筹基金支付范围，引导城乡居民基层首诊，促进双向转诊。 

第三十四条  建立医保医师管理制度。逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。具体办法由市人力资源社会保障部门会同有关部门制定。 

第三十五条  跨年度住院的参保居民，应在当年12月31日结清医疗费用。次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费用超过起付标准的，次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的，上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。 

第七章　基金管理 

第三十六条 统一基金管理。城乡居民医保基金执行国家、省和我市统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。 

第三十七条 城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入、财政补贴收入、社会捐助资金收入、利息收入、其他收入等。 

第三十八条  医保经办机构要设立城乡居民医保基金收入户、支出户，财政部门要设立财政专户。城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理，独立核算，专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。 

第三十九条  城乡居民医保基金按国家和我省规定的社保基金优惠利率计息。 

第四十条  城乡居民医保基金支出包括门诊统筹基金支出（含家庭账户，下同）和住院统筹基金支出。门诊统筹基金支出主要用于参保居民普通门诊医疗费用，住院统筹基金支出主要用于参保居民住院医疗费用、重特大疾病医疗费用和门诊慢性病医疗费用。 

第四十一条  原参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗建立门诊账户、家庭账户的居民，其门诊账户、家庭账户余额可以继续使用。 

    第四十二条  强化基金管理，加强监督检查。人力资源社会保障部门要建立基金收支运行情况信息公开制度。财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管理情况实施监督。 

第八章  信息系统 

第四十三条  使用全省统一的城乡居民医保信息系统，实现基本医疗保险与大病保险、困难群众大病补充保险以及医疗救助同步结算；依托省级异地就医结算平台，实现与国家异地就医结算平台有效对接。 

第四十四条  人力资源社会保障部门要根据全省城乡居民医保信息系统建设的要求，做好系统维护工作，实现市、县医保经办机构之间，医保经办机构与各经办网点、定点医疗机构、金融机构和商业保险机构之间联网对接，确保高效运行。 

第四十五条  各级医保经办机构要使用城乡居民医保信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务。 

第四十六条  建立健全城乡居民医保监控系统，实现智能审核和实时监控。 

第四十七条  人力资源社会保障部门向参保居民发放社会保障卡，实现参保居民持卡就医结算。 

第四十八条  各级政府对城乡居民医保信息系统建设和维护给予必要的经费支持。 

第九章　附则 

    第四十九条  市辖区、中原油田医保经办机构负责办理市级医保经办机构委托的具体事务。 

第五十条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。 

第五十一条　本办法自2017年1月1日起施行，原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的相关规定同时废止。